Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 27 декабря 2019 г. N 619

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям на
финансовое обеспечение затрат,
связанных с развитием региональной
гарантийной поддержки

Форма

Заявление
на предоставление субсидии некоммерческим организациям на финансовое обеспечение затрат, связанных с развитием региональной гарантийной поддержки

____________________________________________________________________ _______,

(указать организационно-правовую форму и полное наименование некоммерческой организации)

ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии некоммерческим организациям на финансовое обеспечение затрат, связанных с развитием региональной гарантийной поддержки, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 19 марта 2019 года N 138, просит предоставить субсидию в размере ___________________________________________________________________ рублей ____ коп.

Сведения о некоммерческой организации:

Сокращенное наименование некоммерческой организации:
ИНН
ОГРН
Юридический (почтовый) адрес:
Фактический (почтовый) адрес:
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты для перечисления субсидии
Учредители (перечислить всех учредителей)
Наличие заключения о соблюдении требований к фондам содействия кредитованию (гарантийными фондами, фондами поручительств) и их деятельности, выданного акционерным обществом "Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства" в году, предшествующем году обращения за предоставлением Субсидии (да/нет)

1. Настоящим подтверждаю:

а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

б) ___________________________________________________________

(указать организационно-правовую форму и полное наименование некоммерческой организации)

не имеет просроченной задолженности по возврату в окружной бюджет средств, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности;

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении некоммерческой организации не введена процедура банкротства, деятельность некоммерческой организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2. Даю согласие на осуществление Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

___________________________________________________________________

(указать организационно-правовую форму и полное наименование некоммерческой организации)

Приложения:

1. _____________________________________

2. _____________________________________

Руководитель организации

_________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

МП (при наличии)