Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по природным
ресурсам и экологии государственной
услуги "Оформление, государственная
регистрация и выдача лицензий
на пользование участками недр
местного значения на территории
Смоленской области"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 26.12.2019 N 813)

Форма

	Начальнику Департамента Смоленской области по природным ресурсам и экологии
	(Ф.И.О.)

Заявление
о получении лицензии на пользование недрами или внесении дополнений (изменений) в лицензию

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес: ______________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________

Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: ______________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП): _____________________________

ОКВЭД-2 _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (полностью Ф.И.О. руководителя юридического лица,

                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

направляет  документы  на  получение  лицензии   на  пользование  недрами

(внесение дополнений (изменений) в лицензию) (нужное подчеркнуть) с целью

_________________________________________________________________________

                       (целевое назначение работ)

на месторождении (участке недр) _________________________________________

________________________________________________________________________.

   (название месторождения (участка недр), площадь, месторасположение)

Согласен  с  обработкой  моих  персональных  данных  (для  индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Горный отвод предоставлен распоряжением Администрации Смоленской области от "___" ____________ 20__ N ______.

К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________________________

(документы и материалы)

2. ______________________________________________________________

... _____________________________________________________________

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.