Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной политики и
труда Удмуртской Республики
от 23 декабря 2019 г. N 320

"Приложение 2
к Административному регламенту Министерства социальной политики и
труда Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг и доплаты к ней отдельным
категориям граждан, проживающим в Удмуртской Республике, социальная
поддержка которых является расходным обязательством федерального бюджета"

      ________________________________________________________

      (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе её доставки

1._______________________________________________________________________

            (фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)заявителя)

адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания___________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

2. Сообщаю, что совместно со мной в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

зарегистрированы   по   месту   жительства   (месту пребывания) следующие

граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Период регистрации в жилом помещении
1.
2.
3.
4.
5.

3. Прошу   назначить  ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг по адресу:_________________________

_________________________________________________________________________

как______________________________________________________________________

                          (указать льготную категорию)

4. Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять

в________________________________________________________________________

     (кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

N________________________________________________________________________

     (номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счёт N________________________________________________________________

              (номер счёта, открытого в филиале/структурном

                     подразделении кредитной организации)

5. В соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в

территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при

информационном    обмене   с другими   организациями,    участвующими   в

предоставлении   государственной   услуги,  на период до истечения сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,    определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации ______________________________________________________________.

                                 (подпись заявителя)

6. С  порядком  назначения   и выплаты  ежемесячной денежной компенсации,

в том числе  с  порядком  приостановления  выплаты  ежемесячной  денежной

компенсации в  случае  допущения  мною  задолженности  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) в  течение  шести

месяцев, ознакомлен(а)__________________________________________________.

                                (подпись заявителя)

7. Обязуюсь    в  случае  изменения состава  семьи,  основания  получения

ежемесячной денежной компенсации,  а  также  обстоятельств,   влияющих на

объём  и  условия  предоставления  либо  влекущих   прекращение   выплаты

ежемесячной  денежной  компенсации,   известить     территориальный орган

Минсоцполитики  УР  в  течение  10  дней  со  дня  наступления  указанных

обстоятельств___________________________________________________________.

                                (подпись заявителя)

8. Достоверность  представленных сведений подтверждаю. Об ответственности

за предоставление недостоверных сведений предупреждён(а)________________.

                                                     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

"____" _____________ _____ г.       _____________________________________

          (дата)                               (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы___________________________________

                          (дата приёма и регистрационный номер заявления)

______________  _________________________________________________________

   (подпись)              (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приёма заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации__________________________________

                                                                        ".