Приложение N 2. Заявление о согласии на приобретение земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с Законом Чувашской Республики "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в Чувашской Республике"

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации города Чебоксары

                                 Главе   администрации   города Чебоксары

                                 от

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина

                                      (последнее - при наличии))

                                 дата рождения __________________________

                                 гражданство ____________________________

                                 пол ____________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 место и дата выдачи

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета (СНИЛС) __________________________

                                 адрес регистрации по месту жительства:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон _____________________

                                 адрес электронной почты ________________

заявление
о согласии на приобретение земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с Законом Чувашской Республики "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в Чувашской Республике"

     Рассмотрев Ваше уведомление от _________________________ - о наличии

                                      (дата и номер письма)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

площадью __________ кв. м, расположенного по адресу Чувашская Республика,

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

              (указать цель использования земельного участка

   (для индивидуального жилищного строительства, для ведения садоводства,

 для ведения огородничества или для ведения личного подсобного хозяйства)

сообщаю   о согласии (об отказе)   на предоставление моей   семье данного

земельного участка в собственность бесплатно.

     Сведения о страховых номерах индивидуальных лицевых   счетов  членов

семьи (заполняется на каждого члена семьи):

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

3. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

4. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

5. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

6. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных персональных данных, а также на размещение данной информации в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

Приложение:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

_______________________                       ___________________________

     подпись                                    фамилия, имя, отчество

    заявителя                                           заявителя

                                            "___" ____________ 20____ г."