Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение N 1

ОБРАЗЕЦ

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                            доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "___" __________ ____ г. N _________

                               (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Д

Д

.

М

М

.

Г

Г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ______ N ________

выдан _____________________________________________________ код _________

              (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "_______" ________________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. _________________________ дом _________ корпус ______ квартира ______

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. _________________________ дом _________ корпус ______ квартира ______

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)	______________
		(указать N )	(указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)
			(указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)
			(указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)
			(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

_________________________________________________________________________

             (указать наименование населенного пункта)

______________________________

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий)

** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

Удостоверяю ознакомление с  Порядком проведения государственной  итоговой

аттестации по  образовательным  программам  среднего общего  образования,

утвержденным  приказом  Министерства просвещения  Российской  Федерации и

Федеральной службы по надзору в  сфере образования и науки  N 190/1512 от

07.11.2018  (зарегистрирован в Министерстве  юстиции Российской Федерации

10.12.2018, регистрационный N 52952): ___________________________________

                                        (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

	лично в аккредитующем органе
	через доверенное лицо в аккредитующем органе

Дата " _____" __________ ________ г.