Приложение 11. Образец заявления на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Приложение 11

Образец заявления на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Руководителю
образовательной
организации
____________________

Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

	копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
	оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

	Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку на 30 минут

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер