Приложение. Акт проверки жилого помещения

Приложение
к Порядку осуществления контроля за
использованием и сохранностью
жилых помещений, нанимателями или
членами семей нанимателей по
договорам социального найма либо
собственниками которых являются
дети-сироты и дети, оставшиеся без
попечения родителей, за обеспечением
надлежащего санитарного и технического
состояния жилых помещений, а также
контроля за распоряжением ими

                           Акт

               проверки жилого помещения

"___" __________ ______ г.

Комиссия в составе (ФИО должность):_________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проверила сохранность, санитарное и техническое состояние жилого

помещения несовершеннолетнего, находящегося в учреждении, приемной семье,

под опекой (попечительством)

____________________________________________________________________

(наименование учреждения, ФИО законного представителя, являющегося

собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя жилого помещения,

находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего право собственности или

право пользования жилым помещением)

Обследованием установлено:

Общая площадь ________ кв. м, жилая площадь ___________ кв. м,

состоит из ______ комнат на ________ этаже в ________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

удовлетворительном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и прочее)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д., систематически ли

производится текущий ремонт, кем и когда был произведен последний ремонт

жилого помещения):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

На данной площади проживают:

ФИО	Место работы, должность	Год рождения	Родственные отношения	Дата регистрации, наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на жилье

Дополнительные данные обследования (имеется ли задолженность по оплате

жилого помещения, в случае сдачи жилого помещения в аренду, наем

указываются реквизиты договора и срок сдачи):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение комиссии: _______________________________________________

____________________________________________________________________

(выполнение или невыполнение законным представителем несовершеннолетнего

своих обязанностей по сохранности жилого помещения, рекомендации членов

комиссии)

Подписи членов комиссии:

___________________ _______________ __________________________

    (должность)        (подпись)       (расшифровка подписи)