Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к постановлению министерства социального
развития и труда Астраханской области
от 25.12.2019 N 75
Приложение N 15
к административному регламенту
Форма
__________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
__________________________________________________
__________________________________________________
от _______________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))
__________________________________________________
__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам
посещения ребенка
Я (Мы), ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ребенка)
(направление ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ____________ N __________________),
с его личным делом, медицинской картой, _________________________________
_________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
/-\
| | Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки
\-/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
/-\
| | В связи с ___________________________________________________________
\-/ (указываются причины)
_________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты ______________________
________________________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по
результатам посещения ребенка с русского на ____________ язык осуществлен
переводчиком <*>:
____________________________________________ _______________.
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)) (подпись)
"__" ______________ 20__ г. __________________
(подпись(-и))
--------------------------------
<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со
сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 24 декабря 2019 г. N 75 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.