Приложение N 2. Заявление о предоставлении сертификата для приобретения товаров для детей

Приложение N 2
к Порядку предоставления
разовой финансовой помощи
семьям с детьми, пострадавшим
в результате паводка,
произошедшего в июле - августе
2019 года на территории
Амурской области, посредством
выдачи сертификата для
приобретения товаров для
детей через организации,
осуществляющие розничную
торговлю через объекты
стационарной торговой сети

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (город, район)

от ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                    (указать адрес проживания, контактный телефон)

____________________________________ серия ________ номер _______________

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

                                Заявление

  Прошу предоставить мне сертификат для приобретения в срок до 01.11.2020

товаров для детей через организации,  осуществляющие  розничную  торговлю

через объекты стационарной торговой сети.

Сведения о детях:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

   Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных

   К заявлению прилагаю документы

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

Дата _______________                    Подпись __________________

Дата приема заявления                   Фамилия, имя, отчество

                                        специалиста, принявшего

________________________                заявление ________________

_________________________________________________________________________

                      (отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ________________________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ______________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

4. _________________________________

5. _________________________________

Отметка о наличии/отсутствии        _____________________________________

необходимых документов              _____________________________________

                                    _____________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление                ____________     Подпись ________________