Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26 декабря 2019 г. N 937-р

Заявление принято: __________________________ (дата) и зарегистрировано под N______ Специалист__________________

                                 В администрацию______________района

                                            (наименование района)

                                 Санкт-Петербурга

                                 от _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество(1))

                                 дата рождения ____________________,

                                 адрес регистрации по месту жительства

                                 в Санкт-Петербурге:________________

                                 ___________________________________

                                 номер телефона_____________________

                                 паспорт: серия_________ N__________

                                 дата выдачи________________________

                                 кем выдан__________________________

                                 адрес эл. почты (при наличии)______

                                 страховое свидетельство обязательного

                                 пенсионного страхования Российской

                                 Федерации (СНИЛС)__________________

                                Заявление

          о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

   Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии

с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка

отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское

государственное бюджетное учреждение по оздоровительному отдыху и

санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).

   Являюсь (нужное отметить):

/-\ лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 09.05.1945

| | не менее шести месяцев, исключая период работы на временно

\-/ оккупированных территориях СССР, лица, награжденные орденами или

медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной

войны (далее - труженики тыла);

/-\

| | лицом, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии

\-/ реабилитированным;

/-\

| | лицом, пострадавшим от политических репрессий;

\-/

/-\

| | лицом, проживавшим (родившимся) в Ленинграде в период блокады

\-/ с 08.09.1941 по 27.01.1944.

   Являюсь инвалидом I или II группы и нуждаюсь в сопровождении (нужное

отметить):

/-\

| | Да;

\-/

/-\

| | Нет.

\-/

   К заявлению прилагаются:

   1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о

возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на

период его замены)

____________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

   2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в

Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в

Санкт-Петербурге)

____________________________________________________________________

(свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8), справка

о регистрации по месту жительства граждан (форма 9),решение суда об

установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия

 в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте

                    жительства в Санкт-Петербурге).

   3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским

государственным казенным учреждением "Центр учета и социального

обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места

жительства" (в случае обращения граждан без определенного места

жительства)

   4. Документ, подтверждающий льготную категорию___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

   5. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения

об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении

оздоровительного отдыха.

   6. Справка об установлении инвалидности I или II группы, выданная

федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для

граждан, являющихся инвалидами I или II группы).

   7. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя

гражданина (при подаче документов представителем гражданина)________

____________________________________________________________________

               (наименование документа и его реквизиты)

   Для сопровождающего лица:

   1. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица, содержащий

сведения о его гражданстве и месте жительства (паспорт гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на

период его замены)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (реквизиты документа)

   2. Документы, содержащие сведения о месте жительства сопровождающего

лица в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в

Санкт-Петербурге)

____________________________________________________________________

(свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8), справка

о регистрации по месту жительства граждан (форма 9),решение суда об

установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия

  в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте

                   жительства в Санкт-Петербурге).

   3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским

государственным казенным учреждением "Центр учета и социального

обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места

жительства" (для сопровождающего лица из числа граждан без определенного

места жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   4. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения

об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в

учреждении оздоровительного отдыха.

   Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

   Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию

района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты

поступления (заезда) в Пансионат в случае невозможности поступить в

Пансионат в срок, указанный в путевке.

   В случае возврата гражданином путевки в установленный выше срок

путевка может быть предоставлена гражданину повторно в календарном году

при ее наличии.

   В случае если путевка была возвращена с нарушением установленного выше

срока или гражданин не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке,

гражданин снимается с учета. Повторное предоставление путевки в

календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с

Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде

предоставления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга отдельным

категориям граждан оздоровительного отдыха в государственных учреждениях

Санкт-Петербурга, утвержденным Постановлением.

   Прилагаемые к заявлению документы после копирования возвращены.

   Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

/-\

| | в администрации ________________________ района Санкт-Петербурга

\-/

/-\

| | в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

\-/ и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) _____________________района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по

адресу:

____________________________________________________________________.

/-\

| | по почте.

\-/

/-\

| | в электронной форме.

\-/

  Дата  Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------------

                                линия отреза

                           Расписка-уведомление

       о постановке на учет для предоставления путевки в течение

                  календарного года (выдается заявителю)

   Заявление и документы_____________________________________приняты

                              (фамилия, имя, отчество(2))

_____________________________________ ________ _______ ______________

(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись) (Расшифровка

                                                           подписи)

-----------------------------------------------

(1, 2) Отчество указывается при его наличии