Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26 декабря 2019 г. N 937-р

Заявление принято: __________________________ (дата) и зарегистрировано под N______ Специалист__________________

                                 В администрацию______________района

                                            (наименование района)

                                 Санкт-Петербурга

                                 от _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество*)

                                 дата рождения ____________________,

                                 адрес регистрации по месту жительства

                                 в Санкт-Петербурге:________________

                                 ___________________________________

                                 номер телефона_____________________

                                 паспорт: серия_________ N__________

                                 дата выдачи________________________

                                 кем выдан__________________________

                                 адрес эл. почты (при наличии)______

                                 страховое свидетельство обязательного

                                 пенсионного страхования Российской

                                 Федерации (СНИЛС)__________________

                               Заявление

   о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной

    поддержки в виде ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному

 пожизненному содержанию), назначенной (назначенному) в соответствии

                  с федеральным законодательством

   В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14

"Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона

Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу

назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной

доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), назначенной

(назначенному) в соответствии с федеральным законодательством как

гражданину, проживавшему (родившемуся) в Ленинграде в период блокады с

08.09.1941 по 27.01.1944, и перечислять ее в________________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения

                      федеральной почтовой связи)

   К заявлению прилагаются:

   1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения

о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на

период его замены) ________________________________________________.

                                (реквизиты документа)

   2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в

Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в

Санкт-Петербурге)

____________________________________________________________________

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение

 суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае

отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений

              о месте жительства в Санкт-Петербурге).

   3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским

государственным казенным учреждением "Центр учета и социального

обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места

жительства" (в случае обращения граждан без определенного места

жительства)_________________________________________________________

   4. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя

гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

____________________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

   5._______________________________________________________________

____________________________________________________________________

   6._______________________________________________________________

____________________________________________________________________

   7._______________________________________________________________

____________________________________________________________________

   8._______________________________________________________________

____________________________________________________________________

   9._______________________________________________________________

____________________________________________________________________

   10.______________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

   При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений (в том

числе о смене места жительства, наличии права на получение двух пенсий,

указанным в пункте 3 статьи 3 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ

"О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации",

изменении группы инвалидности), представленных для предоставления

(возобновления) ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь в письменном виде

в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района

Санкт-Петербурга.

   В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная доплата к пенсии,

обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района

Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных

сумм ежемесячной доплаты к пенсии возвратить денежные средства.

   Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы

ежемесячной доплаты к пенсии не возвращены в указанный в решении

администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района

Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое

заявление.

   Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

   Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

/-\

| | в администрации ________________________ района Санкт-Петербурга

\-/

/-\

| | в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

\-/ и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) _____________________района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по

адресу:

____________________________________________________________________.

/-\                             /-\

| | в электронной форме         | | почтовой связью

\-/                             \-/

 ______ ___________________________________________ ___________________

  Дата  Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------------

                                линия отреза

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) меры социальной

     поддержки (дополнительной меры социальной поддержки) в виде

               ежемесячной денежной выплаты и документов

                          (выдается заявителю)

   Заявление и документы_____________________________________приняты

                              (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ________ _______ ______________

(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись) (Расшифровка

                                                           подписи)

----------------------------------

* Отчество указывается при его наличии