Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для юридического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача муниципального имущества
в доверительное управление"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАПРОС

В соответствии с Положением о порядке управления и распоряжения имуществом, находящимся в собственности муниципального образования городского округа "Воркута", утвержденным Решением Совета муниципального образования городского округа "Воркута" от 26.04.2013 N 255, прошу предоставить в доверительное управление муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ кв. м,

для использования в целях _______________________________________________

                               (цель, назначение, вид деятельности)

на срок _________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________         _________________________________________

         Дата                                   Подпись/ФИО

                                                М.П.