Приложение. Заявление о предоставлении в аренду недвижимого (движимого) имущества, включенного в перечень муниципального имущества, свободного от прав третьих лиц

Приложение
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства
и организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства, в аренду муниципального
имущества, включенного в перечень муниципального
имущества муниципального образования городского
округа "Усинск", свободного от прав третьих лиц
(за исключением права хозяйственного ведения,
права оперативного управления, а также имущественных
прав субъектов малого и среднего предпринимательства),
предусмотренного частью 4 статьи 18
Федерального закона "О развитии малого и среднего
предпринимательства в Российской Федерации"

                                   Председателю Комитета по управлению

                                   муниципальным имуществом администрации

                                   муниципального образования

                                   городского округа "Усинск"

                                   ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  (наименование субъекта, адрес, телефон)

Заявление

Прошу предоставить в аренду недвижимое (движимое) имущество, включенное в перечень муниципального имущества, свободного от прав третьих лиц (за исключением имущественных прав субъектов малого и среднего предпринимательства), в целях предоставления его на долгосрочной основе во владение и (или) пользование, расположенное по адресу: ________________ ул. __________________ дом N __________ корпус N _________ этаж ____ помещение NN (наименование имущества) __________________________________

Общая площадь ___________________ кв. м.

Срок аренды установить с "___" ________ 20__г. на ______ дней/месяцев/лет

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Полное наименование субъекта ____________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _________________________, ИНН/КПП __________________________

Юридический паспорт _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (____)________________, Факс_______________, E-mail _____________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ ________г.                   _________________________

(дата)                   (подпись заявителя, печать)

                                                           Страница _____

Сведения о заявителе

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                        (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;

- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице подтверждаю _______

Страница ______

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа:

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _____________________ серия ___________ N ______________________

Дата выдачи ___________ Выдан ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________