Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента финансов
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 20 декабря 2019 г. N 28-нп

Приложение N 5
к Типовой форме соглашения (договора)
о предоставлении из бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
грантов в форме субсидий некоммерческой
организации, не являющейся казенным учреждением

Отчет о достижении значений результатов предоставления гранта

		КОДЫ
	Дата
	по Сводному реестру
Наименование Получателя _____________________________________________________________	ИНН 1
Наименование главного распорядителя средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _____________________________________	по Сводному реестру
(Департамент, Служба)
Наименование регионального проекта 2 ___________________________________________________	по БК 2
Вид документа _______________________________________________________________________
(первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...") 3
Единица измерения: руб (с точностью до второго знака после запятой)	по ОКЕИ

Периодичность: месячная, квартальная, годовая

Единица измерения: руб

1. Информация о достижении значений результатов предоставления гранта и обязательствах, принятых в целях их достижения

Направление расходов 4		Результат предоставления гранта 4	Единица измерения 4		Код строки	Плановые значения на отчетную дату 5		Размер гранта, предусмотренный Соглашением 6	Фактически достигнутые значения						Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления гранта		Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9-гр. 16) 11
									на отчетную дату 7		отклонение от планового значения		причина отклонения 8
наименование	код		наименование	код по ОКЕИ		с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года		с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года	в абсолютных величинах (гр. 7 - гр. 10)	в процентах (гр. 12/гр. 7 х 100%)	код	наименование	обязательств 9	денежных обязательств 10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
					0100
		в том числе:
					0200
		в том числе:
		Всего:							Всего:

Руководитель

(уполномоченное лицо) _______________ _________ _____________________

                                                  (должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ ___________________ _____________

                                 (должность)         (фамилия, инициалы)        (телефон)

"__" ___________ 20__ г.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления гранта ¹²

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации федерального бюджета	КОСГУ	Сумма
			с начала заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем гранта, направленной на достижение результатов 13
Объем гранта, потребность в которой не подтверждена 14
Объем гранта, подлежащей возврату в бюджет 15
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет 16

Руководитель

(уполномоченное лицо) _______________________ _______________ _________ _____________________

                                               (Департамент, Служба)              (должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ ___________________ _____________

                                 (должность)         (фамилия, инициалы)        (телефон)

"__" ___________ 20__ г.

________________________________

¹ Заполняется в случае, если Получателем является физическое лицо.

² Указывается в случае, если Грант предоставляется в целях достижения результатов регионального проекта. В кодовой зоне указываются 4 и 5 разряды целевой статьи расходов бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

³ При представлении уточненного отчета указывается номер корректировки (например, "1", "2", "3", "...").

⁴ Показатели граф 1 - 5 формируются на основании показателей граф 1 - 5, указанных в приложении к Соглашению, оформленному в соответствии с приложением N 3 к настоящей Типовой форме.

⁵ Указываются в соответствии с плановыми значениями, установленными в приложении к Соглашению, оформленному в соответствии с приложением N 3 к настоящей Типовой форме, на соответствующую дату.

⁶ Заполняется в соответствии с пунктом 2.1 Соглашения на отчетный финансовый год.

⁷ Указываются значения показателей, отраженных в графе 3, достигнутые Получателем на отчетную дату, нарастающим итогом с даты заключения Соглашения и с начала текущего финансового года соответственно.

⁸ Перечень причин отклонений устанавливается финансовым органом.

⁹ Указывается объем принятых (подлежащих принятию на основании конкурсных процедур и (или) отборов, размещения извещения об осуществлении закупки, направления приглашения принять участие в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), проекта контракта) Получателем на отчетную дату обязательств, источником финансового обеспечения которых является Грант.

¹⁰ Указывается объем денежных обязательств (за исключением авансов), принятых Получателем на отчетную дату, соответствующих результатам предоставления Гранта, отраженным в графе 11.

¹¹ Показатель формируется на 1 января года, следующего за отчетным (по окончанию срока действия Соглашения).

¹² Раздел 2 формируется исполнительным органом государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, являющегося получателем средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным (по окончании срока действия Соглашения).

¹³ Значение показателя формируется в соответствии с объемом денежных обязательств, отраженных в разделе 1, и не может превышать значение показателя графы 17 раздела 1.

¹⁴ Указывается сумма, на которую подлежит уменьшению объем Гранта (графа 16 раздела 1).

¹⁵ Указывается объем перечисленного Получателю Гранта, подлежащего возврату в бюджет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

¹⁶ Указывается сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет, в случае, если Порядком предоставления Гранта предусмотрено применение штрафных санкций. Показатели формируются по окончании срока действия Соглашения, если иное не установлено Порядком предоставления гранта.