Приложение

Приложение
к Заявлению N __________ ^*

___________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

___________________________________________________

Телефон домашний: _________________________________

Телефон мобильный: ________________________________

Адрес проживания: _________________________________

     Сведения для перечисления компенсационной  выплаты  на  приобретение

лекарственного препарата:

      Сообщаю сведения о реквизитах счета:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета, открытый в кредитной организации

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

      Сведения о реквизитах счета представляю  в  выписке  из  кредитной

организации о реквизитах счета.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Я даю согласие на обработку моих персональных данных в  соответствии

с законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Заявление принято:

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                                работника медицинской организации)

------------------------------

^*_{Заполняется в случае незаполнения на приеме у лечащего врача в Заявлении сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления на приеме у лечащего врача выписки из кредитной организации о реквизитах счета.}