Приложение. Заявление с просьбой о включении гражданина в эксперимент по расширению возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по категории заболевания "муковисцидоз"

Приложение
к Порядку

Главному врачу

___________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

___________________________________________________

     (наименование медицинской организации)

От ________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

___________________________________________________

Номер медицинской карты

Телефон домашний: _________________________________

Телефон мобильный: ________________________________

                         Заявление N __________

      с просьбой о включении гражданина в эксперимент по расширению

   возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки

         по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми

                 по категории заболевания "муковисцидоз"

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) гражданина)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

являюсь  законным  представителем  (родителем,   опекуном,   попечителем)

ребенка _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) ребенка)

     Прошу  перечислить  мне  компенсационную  выплату  на   приобретение

лекарственного препарата в рамках проведения эксперимента  по  расширению

возможностей реализации права на получение мер  социальной  поддержки  по

обеспечению  лекарственными  препаратами,   назначаемыми   по   категории

заболевания "муковисцидоз".

     Я   проинформирован(а)   о   факте   наличия   либо     отсутствия в

Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр

лекарственного обеспечения Департамента  здравоохранения  города  Москвы"

назначенного мне лекарственного препарата на день  обращения  к  лечащему

врачу за получением рецепта на лекарственный препарат.

     Я проинформирован(а) о порядке включения в эксперимент,  правилах  и

условиях  проведения  эксперимента,   денежной   сумме,     которая будет

предоставлена на приобретение одной  упаковки  лекарственного  препарата,

количестве упаковок лекарственного препарата, правилах формирования  цены

на  одну  упаковку  лекарственного  препарата,  сроках   перечисления мне

компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата.

     Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления  в  период

моего участия в эксперименте лекарственный препарат (в том числе по иному

торговому наименованию) бесплатно мне предоставляться не будет.

     Мне разъяснено, что в случае незаполнения мной в настоящем Заявлении

сведений о реквизитах кредитной организации, счета, открытого в кредитной

организации, или банковского счета социальной карты либо  непредставления

выписки  из  кредитной  организации  о  реквизитах  счета   я   обязан(а)

обратиться  в  медицинскую  организацию  на  стойку  регистрации  либо  в

структурное   подразделение,    осуществляющее    организацию    оказания

медицинских услуг на платной основе,  с  документом,  удостоверяющим  мою

личность, экземпляром  настоящего  Заявления  и  представить   сведения о

реквизитах  кредитной   организации,   счета,   открытого   в   кредитной

организации, или банковского счета социальной карты либо  с  выпиской  из

кредитной организации о реквизитах счета.

     Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на  курс  лечения,

указанный в рецепте на лекарственный препарат.

     Я даю согласие на обработку моих персональных данных в  соответствии

с законодательством Российской Федерации в области  персональных  данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Заполняется лечащим врачом:

_________________________________________________________________________

 (наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка,

                                фасовка)

__________________________________________________________________ (руб.)

(цена одной упаковки лекарственного препарата, цифрами и прописью)

___________________________________________________________________ (уп.)

          (количество упаковок лекарственного препарата)

__________________________________________________________________ (дней)

                (период проведения курса лечения)

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                                         лечащего врача)

     Заполняется гражданином:

      Я ознакомлен(а) с информацией о цене одной упаковки лекарственного

препарата и количестве упаковок лекарственного препарата.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Заполняется гражданином:

     Сведения для перечисления компенсационной  выплаты  на  приобретение

лекарственного препарата:

      Сообщаю сведения о реквизитах счета:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета, открытый в кредитной организации

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

      Сведения о реквизитах счета представляю  в  выписке  из  кредитной

организации о реквизитах счета.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Заявление принято:

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ________________ ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                                         лечащего врача)

     М.П.