Приложение 5 Данные о заявителе - физическом лице

Приложение 5
к Порядку организации работы
по осуществлению полномочий
в сфере рекламы на территории
Тверской области

                Данные о заявителе - физическом лице

N п/п	Сведения
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
2	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем, когда выдан)
3	Адрес места жительства
4	Номер телефона (с указанием кода)
5	Адрес электронной почты (при наличии)
6	Сайт заявителя в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии)
7	ИНН

     ___________________ ________________________________________

     (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)