Приложение 11. Акт о результатах выездного осмотра места размещения рекламной конструкции

Приложение 11
к Порядку организации работы
по осуществлению полномочий
в сфере рекламы на территории
Тверской области

                            Акт

         о результатах выездного осмотра места размещения

                   рекламной конструкции

"___"__________ ___ г.                                          _________

     /-----------------------------------------------\

     | Фото места           | Схема установки и      |

     |размещения конструкции|эксплуатации рекламной  |

     |                      |   конструкции на       |

     |  Общий вид           |   графической карте    |

     |                      | указанием названий улиц|

     |  Сторона А           | и нумерации строений   |

     |                      |                        |

     |  Сторона Б           |                        |

     |                      |                        |

     \-----------------------------------------------/

В  результате    проведенной  визуальной   проверки  установлено,  что

 рекламная конструкция,

______________________________________________________________

(тип и вид рекламной конструкции)

расположенная по адресу:

__________________________________________________________________,

демонтирована/не демонтирована на  основании предписания

(нужное подчеркнуть)

уполномоченного органа N _________ от _________

уполномоченного органа N _________ от _________.

Владелец рекламной конструкции:__________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверку провели:

___________________________________________________________________________

                       (должность, Ф. И. О., подпись)

___________________________________________________________________________

                       (должность, Ф. И. О., подпись)

__________________________________________________________________________

                        (должность, Ф. И. О., подпись)