Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к Порядку организации работы
по осуществлению полномочий
в сфере рекламы на территории
Тверской области

                               Начальнику Главного управления архитектуры

                        и градостроительной деятельности Тверской области

                              от_________________________________________

                             (полное наименование юридического лица, ИНН,

                             телефон/фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      физического  лица/  индивидуального

                                           предпринимателя, ИНН)

                           Заявление

     о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной 

                          конструкции

   В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ

"О рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, характеристики которой указаны ниже.

1	Сведения об устанавливаемой рекламной конструкции
	Адрес места установки (с указанием позиции в схеме размещения рекламных конструкций, координаты места установки)
	Тип/вид рекламной конструкции
	Размер информационного поля, м
	Площадь информационного поля, кв. м
	Количество сторон
	Общая площадь информационных полей, кв. м
	Высота опоры рекламной конструкции (при наличии)
	Способ демонстрации изображения
	Наличие подсвета
	Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции (не менее 5 лет)
	Для рекламораспространителей, получивших право на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по результатам торгов на право заключения договоров на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, указываются: дата проведения торгов, номер лота, номер и дата договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер рекламного места в схеме размещения рекламных конструкций
2	Данные об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция
	Наименование объекта недвижимости
	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
	Площадь объекта недвижимости
	Инвентарный номер, литер
3	Данные о собственнике имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
	Форма собственности (частная, государственная, муниципальная)
Для юридического лица	Полное наименование ИНН/ ОГРН
	Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
Для физического лица	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем, когда выдан)
4	Данные о представителе
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Документ, на основании которого действует представитель (наименование и реквизиты документа)
	Адрес, телефон/факс/e-mail
5	Сведения об оплате госпошлины
	Плательщик (ИНН)
	Дата, N платежного поручения
6	Прилагаемые к заявлению документы:

     Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.

     Предупрежден (предупреждена) об  ответственности  за  предоставление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих  на

право  получения  разрешения  на  установку  и   эксплуатацию   рекламной

конструкции.

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для

этого запросов в  соответствующие  инстанции  и  обработкой  персональных

данных  для  решения  вопроса  о  выдаче  разрешения   на     установку и

эксплуатацию         рекламной                   конструкции согласен(на)

__________________________________________________.

     (подпись заявителя)

     Решение о предоставлении государственной услуги  "Выдача  разрешений

на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории  Тверской

области" или решение об отказе в предоставлении государственной услуги:

     Вручить лично

_________________________________________________________________________

     Направить    почтой,    в    электронном         виде     по адресу:

_________________________________________________________________________

_____________________________       ____________________________________

 (подпись) М.П. (при наличии)      (фамилия, имя, отчество(при наличии)

Принял документы:

_________________       ____________________            _________________

(должность)             (фамилия, имя,                       (дата)

                          отчество (при

                             наличии)