Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 25 декабря 2019 г. N 379

	ФОРМА
	Министру по делам молодежи и социальным коммуникациям Республики Саха (Якутия)
	________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате денежного вознаграждения за добровольно сданные предметы вооружения

Фамилия _________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество: _______________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Паспорт: серия: ___________________________ номер: ______________________

дата выдачи: ______________________________ кем выдан ___________________

Адрес   места   жительства   в   Российской   Федерации   (подтвержденный

регистрацией): почтовый индекс: ____________________ область (республика,

край): __________________________________________________________________

район: __________________________________________________________________

населенный пункт: _______________________________________________________

улица: ______________________________ номер дома (владения): ____________

номер корпуса (строения): _______________ номер квартиры: _______________

Адрес  фактического  проживания в Российской Федерации (заполняется, если

не совпадает с местом жительства или местом пребывания):

почтовый индекс: ___________________________________ область (республика,

край): __________________________________________________________________

район: __________________________________________________________________

населенный пункт: _______________________________________________________

улица: _________________________ номер дома (владения): _________________

номер корпуса (строения): __________________ номер квартиры: ____________

номер телефона: _______________.

     Прошу  произвести  выплату  денежного  вознаграждения за добровольно

сданные предметы вооружения по следующему реквизиту:

лицевой счет на мое имя N ______________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

              (название банка, номер отделения, номер филиала банка)

расчетный счет банка:

корреспондентский счет банка N __________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

ИНН банка _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе получателя (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество представителя/доверенного лица; наименование

         организации и фамилия, имя отчество ее представителя)

адрес места жительства в Российской Федерации: __________________________

_________________________________________________________________________

адрес      фактического       проживания    в    Российской    Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес       места       пребывания      в      Российской      Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт представителя серия: __________ номер: _____________ дата выдачи:

_________________________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

номер телефона: ________________________________________________________.

К заявлению прилагаются документы:

     1) копия паспорта;

     2) копия ИНН;

     3) копия банковских реквизитов;

     4)  нотариально  заверенная  копия доверенности (в случае  обращения

     представителя).

Дата заполнения заявления __________________

Подпись заявителя (представителя), расшифровка

/______________________/_____________________/

"______" __________________ ______ год

	ФОРМА
	Министру по делам молодежи и социальным коммуникациям Республики Саха (Якутия)
	________________________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность:

паспорт:          серия: ____________ номер: ____________________________

дата выдачи: ________________________ кем выдан: ________________________

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; номер основного документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; адрес регистрации; адрес проживания; сведения о гражданстве Российской Федерации и гражданстве (подданстве) иностранных государств; сведения о судимости; профессия; сведения о местах работы; и совершение над ними следующих действий: обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, подтверждение, использование, уничтожение по истечении срока действия Согласия, или до его отзыва в письменной форме.

___________________ год

Дата заполнения

/____________________/___________________/

     Подпись             расшифровка