Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Формирование и ведение торгового реестра,
а также предоставление информации,
содержащейся в торговом реестре"

                                 Согласие

                на обработку персональных данных(1)

     Я,____________________________________________, ___________________,

              (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

_________________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (место постоянной регистрации)

в лице представителя

____________________________________________________, __________________,

              (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

_________________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (место постоянной регистрации)

действующего на основании

_________________________________________________________________________

   (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

его выдачи и выдавшем органе;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - адрес проживания;

     - и иные сведения, необходимые  для  предоставления  государственной

услуги:  Формирование  торгового  реестра  и  предоставление  информации,

содержащейся в торговом реестре

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

посредством   филиалов,   отделов,   удаленных   рабочих   мест   ГБУ  ЛО

"Многофункциональный    центр    предоставления     государственных     и

муниципальных услуг", Комитета по развитию малого, среднего   бизнеса   и

потребительского рынка Ленинградской области.

     Настоящее согласие выдано сроком на ____________ и вступает в силу с

момента его подписания.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении персональных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления

государственной   услуги,   включая:   сбор,   запись,    систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Согласие может быть отозвано в любое время на основании  письменного

заявления субъекта персональных данных.

"___"__________________ г.                      _________________________

                                                 (подпись с расшифровкой)

_________________

(1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.