Приложение N 2. Типовая (рекомендуемая) форма заявки на отлов животных без владельцев

Приложение N 2
к Порядку
осуществления деятельности
по обращению с животными
без владельцев в
Тюменской области

  ТИПОВАЯ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ) ФОРМА ЗАЯВКИ НА ОТЛОВ ЖИВОТНЫХ БЕЗ ВЛАДЕЛЬЦЕВ

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                               от _______________________________________

                                 ________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    физического лица или представителя юридического лица,

                                          наименование юридического лица)

                                  Адрес: ________________________________

                                (адрес места жительства, места нахождения

                                                   (для юридических лиц))

                                   Контактный телефон: __________________

                                 Заявка

                     на отлов животных без владельцев

     На территории ____________ (наименование муниципального образования)

по адресу _______________________________________________________________

               (адрес (место обитания) животного без владельца)

обнаружены животные без владельцев ______________________________________

                                    (вид животного: собака, кошка, иные)

в количестве ______ штук.

     Описание животных (необходимо для идентификации животного) _________

_________________________________________________________________________

     (размер - крупный, средний, ниже среднего, маленький; окрас)

_________________________________________________________________________

         (пол - если известен, особые приметы - при наличии)

     Указание причины отлова животных без владельцев ____________________

________________________________________________________________________,

в  том  числе  сведения  о  следующих  фактах  (нужно  отметить "V") (при

наличии):

     /-\

     \-/ факт проявления немотивированной агрессивности  по  отношению  к

человеку  и  (или)  другим  животным (в случае, если животное без видимых

причин нападает на человека или животное и (или) наносит им укусы);

     Краткое  описание  факта  проявления  немотивированной агрессивности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ факт создания опасности для дорожного движения;

     /-\

     \-/ факт   нахождения   животного   без    владельца  на  территории

образовательных  организаций.

     Обращение принял ___________________________________________________

         (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего обращение,

                        дата и время принятия обращения)