Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по осуществлению
государственной экспертизы условий труда

                                             Начальнику

                                             Главного управления по труду

                                             и занятости населения

                                             Курганской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной

                       экспертизы условий труда

     1.  Полное  наименование  заявителя  (для юридических лиц), фамилия,

имя, отчество (последнее при наличии) заявителя (для физических лиц): ___

_________________________________________________________________________

     2.  Полный  адрес  заявителя, адрес электронной почты (при наличии),

телефон: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.   Наименование  объекта  государственной  экспертизы,  а  именно:

оценка  качества  проведения  специальной  оценки  условий  труда; оценка

правильности    предоставления    работникам    (работнику)   гарантий  и

компенсаций  за  работу  с  вредными  и  (или)  опасными условиями труда;

оценка    фактических  условий  труда  работников  (работника)  (ненужное

зачеркнуть).

     4.   Индивидуальный  номер  рабочего  места,  наименование  рабочего

места,  профессии  (должности)  работников,  занятых  на  данном  рабочем

месте,  с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении

которых  должна  проводиться  государственная  экспертиза  условий труда,

сведения  о  работодателе  и  его адрес (если заявление подано физическим

лицом): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий

труда на рассматриваемых рабочих местах (при наличии): __________________

_________________________________________________________________________

     6.  Перечень  представленных  на  государственную экспертизу условий

труда документов:

_________________________________________________________________________

     7.  Сведения  об организации, проводившей специальную оценку условий

труда  (если  объектом  государственной экспертизы условий труда является

оценка качества проведения специальной оценки условий труда): ___________

_________________________________________________________________________

     8.  Сведения  об  оплате  государственной  экспертизы  условий труда

(если  объектом  государственной экспертизы условий труда является оценка

качества проведения специальной оценки условий труда) ___________________

_________________________________________________________________________

     9.  Даю  согласие  на  обработку  в  Главном  управлении  по труду и

занятости    населения    Курганской    области   указанных  в  заявлении

персональных  данных  в  соответствии  с  пунктом 4 статьи 9 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"   (в случае,

если заявителем является физическое лицо)

     10.  Прошу  результат проведения экспертизы предоставить мне лично в

руки,  моему  полночному  представителю,  по  почте,  в виде электронного

документа (нужное подчеркнуть).

_____________________  __________________________  ______________________

 (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)             (дата)