Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 4
к Порядку
предоставления сертификатов на
финансовое обеспечение затрат
по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных несовершеннолетнего

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

паспорт ________________________ выдан __________________________________

            (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

являясь законным представителем (опекуном) несовершеннолетнего __________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., г/р)

на основании  пункта  1  статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации

(пункта  2  статьи  15 Федерального закона от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ

"Об  опеке и попечительстве"), в соответствии с Федеральным законом от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим даю свое

согласие    государственному    казенному    учреждению   Ямало-Ненецкого

автономного  округа  "Научный  центр изучения Арктики", расположенному по

адресу:    629008,    Ямало-Ненецкий    автономный   округ,  г. Салехард,

ул. Республики,    д. 20;  департаменту  внешних  связей  Ямало-Ненецкого

автономного  округа,  расположенному  по  адресу:  629008, Ямало-Ненецкий

автономный  округ,  г. Салехард,  проспект  Молодежи,  д. 9; департаменту

здравоохранения  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному по

адресу:    629008,    Ямало-Ненецкий    автономный   округ,  г. Салехард,

ул. Республики,  д. 73;  комиссии по делам несовершеннолетних и защите их

прав    Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенной  по  адресу:

629008,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард,  ул. Мира, д. 9

(далее  -  Координационный центр, департамент внешних связей, департамент

здравоохранения,  комиссия  по  делам  несовершеннолетних), на обработку,

распространение  (передачу), использование, блокирование, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, обезличивание, уничтожение персональных

данных моего несовершеннолетнего  ребенка  (подопечного)  (фамилия,  имя,

отчество,   пол,  дата  рождения  и  место  рождения,  адрес,  паспортные

данные/свидетельство    о  рождении,  гражданство,  семейное,  социальное

положение   и  данные  о  трудоустройстве,  если  трудоустроен)  с  целью

получения услуг по социальной реабилитации и оценки их эффективности.

     В    том  числе  я  согласен(а)  на  предоставление  сведений  омоём

несовершеннолетнем   ребенке  (подопечном)  из  медицинских  организаций,

подведомственных    департаменту  здравоохранения,  о  случаях  выявления

фактов  потребления наркотических средств и психотропных веществ, включая

медицинское  наркологическое  освидетельствование,  в  адрес департамента

внешних    связей,    Координационного    центра   и  комиссии  по  делам

несовершеннолетних.

     Я    проинформирован(а),   что  Координационный  центр,  департамент

внешних    связей,    департамент   здравоохранения,  комиссия  по  делам

несовершеннолетних    гарант