Приложение N 1. Журнал учета наркопотребителей, обратившихся с заявлениями о выдаче (о продлении срока действия) сертификатов

Приложение N 1
к Порядку
предоставления сертификатов на
финансовое обеспечение затрат
по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

                            ФОРМА ЖУРНАЛА

                               ЖУРНАЛ

           учета наркопотребителей, обратившихся с заявлениями

            о выдаче (о продлении срока действия) сертификатов

N п/п

Дата обращения

Ф.И.О. наркопотребителя

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность наркопотребителя, кем и когда выдан

Адрес регистрации, адрес фактического проживания

Отметка о предоставлении наркопотребителю информации об условиях, порядке и использовании сертификата

Дата принятия решения (о выдаче/отказе в выдаче, о продлении срока действия/отказе в продлении срока действия) сертификата

Отметка о выдаче сертификата, продление срока действия сертификата

Отметка об отказе в выдаче (продлении срока действия) сертификата

Наименование организации, с которой заключен договор на предоставление услуг по социальной реабилитации с использованием сертификата

Сроки получения услуг по социальной