Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами для индивидуальных предпринимателей

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными
домами на основании решения
лицензионной комиссии Республики Коми,
созданной в соответствии с Жилищным
кодексом Российской Федерации

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя<1>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя<2>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Сведения о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям:

О регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации
Об отсутствии у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) (далее - должностное лицо соискателя лицензии) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления
Об отсутствии информации о должностном лице соискателя лицензии в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации
Об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

Заявление

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Представлены следующие документы

1	Копия квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии
2	Копия приказа о назначении на должность должностного лица соискателя лицензии
3	Сведения о многоквартирных домах, деятельность по управлению которыми осуществляет заявитель (при наличии домов)
4	Опись прилагаемых документов

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________           _________________________________________

          Дата                               Подпись/ФИО

------------------------------

<1> Заголовок зависит от типа заявителя

<2> Заголовок зависит от типа заявителя