Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований
Самарской области"

Подписной лист

Выборы _____________________________________________________________

         (наименование выборного органа местного самоуправления в

             соответствии с уставом муниципального образования) 1

                      "___" _______________ года

                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

____________________________________________________________________

     от избирательного объединения с указанием наименования

                  избирательного объединения)

кандидата в члены

____________________________________________________________________

        (наименование выборного органа местного самоуправления)

по _________________________________________________________________

           (номер одномандатного избирательного округа)

гражданина ______________________________, родившегося ____________,

      (гражданство) (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

работающего ________________________________________________________

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего

___________________________________________________________________.

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

    выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

    подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном

листе, имелась  или   имеется   судимость, в   подписном листе после

отчества  кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения   о  котором   содержатся   в  подписном листе, в

заявлении   о   согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2

статьи  33 Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных

прав  и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

указал   свою   принадлежность   к   политической  партии либо иному

общественному объединению и свой статус в данной политической партии

либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в

подписном  листе   после   сведений о месте жительства кандидата или

после сведений о судимости кандидата.

1 Текст  подстрочников, а  также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес  места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в подпункте  5 статьи 2 Федерального  закона "Об  основных гарантиях

избирательных   прав   и   права   на  участие в референдуме граждан

Российской  Федерации" реквизитов  (наименование субъекта Российской

Федерации,  района, города, иного  населенного пункта, улицы, номера

дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.