Приложение N 1. Заявление о совершении регистрационных действий

Заявление
N _____________________

В Госавтоинспекцию _________________________________________________

Я, (фамилия, имя, отчество (при наличии), представляя нижеследующие документы, прошу:

Предоставить ____________________________________________________________________

(описание услуги)

с выдачей (без выдачи) государственных регистрационных знаков

Сведения о владельце транспортного средства

Собственник (фамилия, имя, отчество (при наличии), полное или сокращенное (при наличии)

наименование юридического лица (далее - ЮЛ)

Дата и место рождения

Документ, удостоверяющий личность

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица или адрес в пределах места нахождения ЮЛ

Номер телефона

Электронная почта (при наличии)

Гражданство

Пол

Идентификационньй номер налогоплательщика (для физических лиц (при наличии)

СНИЛС (по желанию)

Представитель владельца транспортного средства

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)/адрес (для ЮЛ)

Номер телефона

Доверенность (в случае необходимости)

____________________

Дата подачи заявления

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о транспортном средстве

Государственный регистрационный номер

Кузов (кабина, прицеп) N

Результат осмотра

Идентификационный номер (VIN)

Тип привода

"соответствует"

или

"не соответствует"

Модель, марка

Тип двигателя

Тип транспортного средства

Тип трансмиссии

Цвет

Рулевое расположение

Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)

Технически допустимая максимальная масса, кг

Год выпуска

Масса в снаряженном состоянии, кг

Шасси (рама) N

Модель двигателя

Регистрационный документ транспортного средства

Двигатель N

Паспорт транспортного средства

____________________

(время, дата осмотра)

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника)

Внесенные в конструкцию транспортного средства изменения

____________________дата

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника)

Проверки по автоматизированным учетам, межведомственные запросы

____________________дата

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника)

Решение по заявлению

____________________дата

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника)

Решение о возможности нанесения дополнительной маркировки

____________________дата

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника)

Приняты от заявителя

Государственные регистрационные знаки

Паспорт транспортного средства (серия, N)

Документ, удостоверяющий право собственности

Страховой полис (N, когда и кем выдан)

Иные документы, представленные заявителем

Квитанции N (при наличии)

___________________дата

___________

подпись

_______________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника)

Выданы заявителю (присвоены транспортному средству)

Свидетельство о регистрации (серия, N)

Регистрационные знаки или "ТРАНЗИТ"

Паспорт транспортного средства (серия, N)

Иные документы

_____________________________

подпись заявителя в получении

__________________________

фамилия, инициалы заявителя

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы сотрудника)

(дата)