Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
предоставления государственной
услуги по регистрации транспортных
средств
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию_______________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу:
_________________________________________________________________________
(с выдачей/без выдачи ПТС, ГРЗ/с присвоением сохраненного ГРЗ -
в предусмотренных случаях)
+--------------------------------+-+---------------------------------+--+
| Постановка транспортного | | Внесение изменений в | |
|средства на государственный учет| | регистрационные данные | |
| | | транспортного средства | |
+--------------------------------+-+---------------------------------+--+
| Прекращение государственного | | Возобновление государственного | |
| учета транспортного средства | | учета транспортного средства | |
+--------------------------------+-+---------------------------------+--+
|Снятие транспортного средства с | | Восстановление государственного | |
| государственного учета | | учета транспортного средства | |
+--------------------------------+-+---------------------------------+--+
| Оформление документа, | | Оформление регистрационного | |
| идентифицирующего транспортное | | документа на транспортное | |
| средство, взамен утраченного, | | средство в связи с вывозом за | |
| пришедшего в негодность или | | пределы Российской Федерации, а | |
| устаревшего | | также на базовое транспортное | |
| | |средство или шасси транспортного | |
| | |средства, перегоняемое к конечным| |
| | | производителям или в связи с | |
| | | вывозом за пределы Российской | |
| | | Федерации | |
+--------------------------------+-+---------------------------------+--+
+-----------------------------------------------------------------------+
| СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА |
+-----------------------------------------------------------------------+
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического |
| лица) |
|дата и место рождения _______________________________________________ |
|документ, удостоверяющий личность____________________________________ |
|адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес |
|юридического лица____________________________________________________ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, |
| корпус, квартира) |
|номер телефона электронная почта (при наличии) |
| ------------------------------------------------------ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|гражданство _____________пол____________ ИНН (при наличии)___________ |
+------------------+--------------------------+-------------------------+
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
+------------------+--------------------------+-------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА* |
+-----------------------------------------------------------------------+
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического |
| лица) |
|дата рождения________________________________________________________ |
|документ, удостоверяющий личность____________________________________ |
|адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес |
|юридического лица____________________________________________________ |
| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, |
| корпус, квартира) |
|номер телефона________________________________________________________ |
|доверенность__________________________________________________________ |
| (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------+------------------------+----------------------------+
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
+-----------------+------------------------+----------------------------+
"_____"______________20___г. Подпись заявителя________________
(оборотная сторона заявления)
+-----------------------------------------------------------------------+
| СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ |
+----------------------------------------------------------+------------+
|Гос. рег. знак_____________ Кузов (кабина, прицеп) | Результат |
|Идентификационный номер (VIN) N_________________________ | осмотра** |
|____________________________ Тип привода_______________ +------------+
|Модель, марка_______________ Тип двигателя_____________ |соответству-|
|Тип ТС______________________ Тип трансмиссии___________ | ет/ не |
|Цвет________________________ Тех.доп.макс.масса, кг____ |соответству-|
|Категория (A,B,C,D, прицеп - Масса в снаряж.сост., кг____|ет (ненужное|
|Е) _________________________ Паспорт ТС________________ |зачеркнуть) |
|Год выпуска_________________ (серия, номер, дата выдачи) | |
|Шасси (рама) N _____________ Регистрационный документ ТС | |
|Рулевое расположение __________________________ | |
|____________________________ (наименование, серия, номер,| |
| дата выдачи) | |
+----------------------------------------------------------+------------+
| ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ФОРМИРОВАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЕ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЗАПРОСА |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| /| /| |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность |
| | | сотрудника) |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ*** |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| /| /| /|
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность |
| | | сотрудника) |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| РЕШЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАНЕСЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ |
| МАРКИРОВКИ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| /| /| /|
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность |
| | | сотрудника) |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ |
+---------------------------+-------------------------------------------+
|регистрационные знаки | |
+---------------------------+---+---------------------------------------+
|паспорт транспортного средства | |
|(серия, N) | |
+-------------------------------++--------------------------------------+
|документ, удостоверяющий право | |
|собственности | |
+-----------------------------+--+--------------------------------------+
|страховой полис (N , когда и | |
|кем выдан) | |
+-----------------------------+---+-------------------------------------+
|иные документы, представленные | |
|заявителем | |
+---------------------+-----------+-------------------------------------+
|квитанция N (при | |
|наличии) | |
+---------------------+--+----------------------+-----------------------+
| / | / | /|
+------------------------+----------------------+-----------------------+
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность |
| | | сотрудника) |
+------------------------+----------------------+-----------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| ПРИСВОЕНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ |
+---------------------+-------+--------------+--+-----------------------+
|свидетельство о |серия | |N | |
|регистрации: | | | | |
+---------------------+-------+--------+-----+--+-----------------------+
|гос. регистрационные знаки | |"ТРАНЗИТ" |
|транспортного средства | | |
+------------------------+------+------+-----+--+-----------------------+
|паспорт транспортного |серия | |N | |
|средства | | | | |
+-----------------+------+------+------------+--+-----------------------+
|иные документы | |
+-----------------+-----------+--------+--------------------------------+
|подпись заявителя в получении| /| |
+----------------+------------+---+----+-----------+--------------------+
| /| /| /| /|
+----------------+----------------+----------------+--------------------+
| (должность) | (подпись) | (фамилия) | (дата, время) |
+----------------+----------------+----------------+--------------------+
------------------------------
<*>Заполняется в случае, если заявитель не является владельцем транспортного средства.
<**> В том числе отметка в заявлении о результате осмотра, проведенного в рамках получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности.
<***>При отказе указывается пункт Административного регламента, содержащий основания отказа в предоставлении государственной услуги.