Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения
материалов, подтверждающих обстоятельства,
являющиеся основанием для принятия
Федеральной службой исполнения наказаний
распоряжений о нежелательности пребывания
(проживания) в Российской Федерации
иностранных граждан или лиц без гражданства,
имеющих неснятую или непогашенную
судимость за совершение умышленного
преступления на территории Российской
Федерации или за ее пределами, подлежащих
освобождению из мест лишения свободы
Рекомендуемый образец
Опросный лист
1. Фамилия, имя, второе имя (при наличии), отчество (при наличии) _______
_________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
3. Место рождения _______________________________________________________
4. Гражданство __________________________________________________________
5. Время и цель прибытия в Российскую Федерацию _________________________
6. Дата и адрес регистрации в Российской Федерации по месту жительства
(месту пребывания) ______________________________________________________
7. Место фактического проживания в Российской Федерации, с какого времени
_________________________________________________________________________
8. Имеются ли родственники, проживающие на территории Российской
Федерации _______________________________________________________________
(указать степень родства, адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания))
9. Место проживания на территории Российской Федерации на 06.02.1992,
18.03.2014, а также обращался ли за приобретением российского
гражданства, где и когда ________________________________________________
10. В связи с рассмотрением вопроса о нежелательности пребывания
(проживания) в Российской Федерации после освобождения хочет заявить ____
_________________________________________________________________________
Правильность записанных сведений подтверждаю.
Осужденный ________________ ____________
(подпись) (дата)
Опросил ________________ ____________
(должность) (дата)
________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)