Приложение

Приложение
к приказу министерства транспорта
и автомобильных дорог
Самарской области
от 11 ноября 2019 г. N 376

         Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для  юридических  лиц, фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  адрес места

жительства - для   физических   лиц  и

индивидуальных предпринимателей)

Исх. от ____________ N _______________

поступило в __________________________

 (наименование уполномоченного органа)

Дата ________________ N ______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с		по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):		Делимый	да	нет
Наименование *			Габариты (м)	Масса (т)
Длина веса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)	(фамилия)

* Указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).