Приложение 1. Акт о выявлении факта самовольного размещения сезонного аттракциона, пункта проката

Приложение 1
к Порядку

Акт
о выявлении факта самовольного размещения сезонного аттракциона, пункта проката
г. Тюмень	"__" ________ 20__ года	Время: _____ ч. _____ мин.
Настоящий акт составлен _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица, составившего акт)
_____________________________________________________________________
о том, что на территории ________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается привязка к близлежащим объектам капитального строительства, скверам, паркам,
_____________________________________________________________________
земельным участкам и др. объектам, имеющим адресную привязку)
выявлен факт самовольного размещения __________________________________
_____________________________________________________________________
(указывается наименование объекта - сезонный аттракцион, либо пункт проката)
Вид, описание выявленного объекта ______________________________________
_____________________________________________________________________
(вид, характеристики объекта,
_____________________________________________________________________
наличие дополнительного оборудования, материальных ценностей и т.д.)
Правообладатель объекта: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
(в случае если правообладатель не известен, указывается "неизвестен")
Особые отметки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
что является нарушением требований Правил благоустройства территории города Тюмени, а также требований, установленных _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указываются нормативный правовой акт Тюменский области либо муниципальный правовой акт города Тюмени, которым предусмотрены правовые основания для размещения такого объекта)
Правообладателю самовольно размещенного ______________________________
(указывается вид выявленного объекта)
произвести незамедлительно демонтаж самовольно размещенного _____________________________________________________________________
(указывается вид выявленного объекта)
и восстановления нарушенного благоустройства земельного участка.
//либо в течение ______________________________________________________//
(указывается срок, предусмотренный настоящим Порядком, в случае, если объект не функционирует)
В случае неисполнения требования, установленного настоящим актом, ______________________________ в период с ______________ по _____________
(указывается вид выявленного объекта)
будет демонтирован в принудительном порядке на специально отведенное место хранения, а с Правообладателя будут взысканы средства, затраченные на демонтаж и хранение __________________________________________________.
(указывается вид выявленного объекта)
Акт выявления _____________________________________________ размещен на
(указывается дата и время размещения акта выявления)
самовольно размещенном ______________________________________________.
(указывается вид выявленного объекта)
(заполняется в случаях, предусмотренных абзацем вторым пункта 5 настоящего Порядка)
Акт выявления получен лично ____________________________________________
(Ф.И.О. и подпись правообладателя, либо лица, осуществляющего
_____________________________________________________________________
предоставление услуг посредством использования выявленного объекта с указанием даты и времени)
(заполняется в случаях, предусмотренных абзацем первым пункта 5 настоящего Порядка)
Лица, обладающие информацией о правообладателе самовольно размещенного _______________________________________________________, могут сообщить
(указывается вид выявленного объекта)
данную информацию по телефонам ______________________________________.
(указывается, в случае, если правообладатель временного объекта неизвестен)
Должность уполномоченного должностного лица ____________________________
Ф.И.О., адрес, контактный телефон _______________________________________
Дата, время ___________________________________________________________
Подпись должностного лица, составившего акт _____________________________
Приложение: материалы фотосъемки на ___ л.