Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 30.12.2019 N 260-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

Заявление <*> Прошу исключить молодую семью в составе: Супруг __________________________________________ дата рожд. ______ паспорт: серия _______ N _____________, выданный ______________________ ______________________________________ дата ___________________________ проживающий по адресу: ________________________________________________ Супруга __________________________________________ дата рожд. _____ паспорт: серия _______ N _____________, выданный ______________________ ______________________________________ дата ___________________________ проживающий по адресу: ________________________________________________ Дети: 1. __________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ___________, выдан (о) _____________________________________________________________ _______________________________________ дата выдачи ___________________ проживает по адресу: __________________________________________________ Дети: 2. __________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ___________, выдан (о) _____________________________________________________________ _______________________________________ дата выдачи ___________________ проживает по адресу: __________________________________________________ Дети: 3. __________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ___________, выдан (о) _____________________________________________________________ _______________________________________ дата выдачи ___________________ проживает по адресу: __________________________________________________ Дети: 4. __________________________________________________________ дата рожд. ______________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ___________, выдан (о) _____________________________________________________________ _______________________________________ дата выдачи ___________________ проживает по адресу: __________________________________________________ из списков молодых семей - участников мероприятия ведомственной целевой программы _______ года, в связи с отказом от участия в мероприятии ведомственной целевой программы.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
|В электронной форме		почтовым отправлением на бумажном носителе в электронной форме в виде электронного документа
Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального портала)
		лично в Департаменте на бумажном носителе
	- ( о	В МФЦ случае, если прием документов по данной услуге уществляется в МФЦ)
1) ________________________________________ ____________ _________; (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата) 2) ________________________________________ ____________ _________; (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата) Дата получения результата муниципальной услуги ________________________ * - рекомендуемая форма