Приложение N 2. Форма сводной заявки на размещение заказа

Приложение N 2

Форма
сводной заявки на размещение заказа
(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности от 3 августа 2011 г. N 352)

1. Основание для размещения заказа: ____________________________________________

2. Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства (да/нет): _________________________________________________________________________

3. Государственный или муниципальный заказчик: _________________________________

  (полное наименование)

4. Место нахождения: ___________________________________________________________

5. Почтовый адрес: _____________________________________________________________

6. Телефон: ____________ факс: __________ e-mail:_______________________________

7. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности: _____________________________________

(указывается полностью)

8. Контактный телефон должностного лица, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом:__________________________

9. Предмет контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг:__________________________________________________________________________

10. Наименование группы в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере размещения заказов:_________________________________________________________________________

11. Начальная (максимальная) цена государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения:_____________________________

12. Источник финансирования:_____________________________________________________

13. Предлагаемая форма размещения заказа:________________________________________

14. Требования к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой на нормативный акт, устанавливающий такие требования: _______________________

15. Указание на документы, подтверждающие соответствие товара, работ, услуг, являющихся предметом торгов, требованиям, установленным законодательством Российской Федерации (в случае, если такие требования предусмотрены действующим законодательством), с указанием на нормативный правовой акт, устанавливающий такие требования:______________________

16. Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (открытом аукционе в электронной форме) в случае установления требования обеспечения заявки на участие в торгах:_______________________________________

17. Размер обеспечения исполнения государственного контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения в случае установления требования такого обеспечения:______________________________________

18. Предложение о предоставлении в отношении предлагаемой цены контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения преимуществ осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг, установленным Правительством Российской Федерации:______________________________________________________________

Должность

И.О. Фамилия руководителя или лица, исполняющего его обязанности

М.П.