Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 30 декабря 2019 г. N 613-пп

Приложение N 1

к Положению о порядке

предоставления ежемесячной денежной компенсации

расходов на уплату взноса

на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме отдельным категориям граждан

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

             РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ

                ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

    От __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

    Принадлежность  к  гражданству  -  гражданин   Российской  Федерации,

иностранный   гражданин,  лицо   без  гражданства  (нужное  подчеркнуть),

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                    (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

          (адрес фактического проживания, контактный телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Количество полных лет
Количество зарегистрированных граждан
Количество граждан пенсионного возраста
Доля в праве собственности

    Заявляю, что я работаю (не работаю)

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

    Члены моей семьи работают (не работают)

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

    Прошу назначить мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на

уплату взноса на капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном

доме на основании представленных документов в отношении жилого помещения,

находящегося в моей собственности, расположенного по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

    Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную  компенсацию

через:

    а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

    б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Не  возражаю  о  включении  указанных  сведений  в  регистр  льготных

категорий  граждан  в  электронном  виде  для  целей назначения и выплаты

ежемесячной    денежной    компенсации   расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

    О   наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  размер  выплачиваемой

ежемесячной  денежной  компенсации,  или  прекращения  права на получение

ежемесячной    денежной    компенсации   расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный  ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме обязуюсь

сообщать в течение 30 дней.

    Я   ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),  ЧТО  ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  ИЗЛИШНИХ  СУММ   ДЕНЕЖНОЙ

КОМПЕНСАЦИИ    ПО    МОЕЙ    ВИНЕ   ПОДЛЕЖАТ  УДЕРЖАНИЮ  В  УСТАНОВЛЕННОМ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

    Согласен(на)    на  обработку  указанных  мной  персональных   данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу  данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

    Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных   данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

    Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:   на

основании заявления субъекта персональных данных.

    О результатах принятого решения прошу сообщить:

 /-\

 | | - устно               Подпись _______________

 \-/

 /-\

 | | - письменно           Подпись _______________

 \-/

 /-\

 | | - письменно,

 \-/на адрес электронной почты __________________ Подпись _______________

Законный представитель заявителя ________________________________________

                                       (Ф.И.О., паспортные данные)

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста