Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидий на реализацию мероприятий по благоустройству сельских территорий

Приложение N 1
к Правилам
предоставления и распределения субсидий
из бюджета Тамбовской области, в том
числе за счет средств, поступивших из
федерального бюджета, бюджетам муниципальных
образований на реализацию мероприятий
по благоустройству сельских территорий

                                                                    Форма

                                 Заявка

             ___________________________________________

              (наименование муниципального образования)

        на предоставление субсидий на реализацию мероприятий

               по благоустройству сельских территорий

                           на ________ год

(рублей)
N п/п	Наименование мероприятия, целевого индикатора	ВСЕГО	в том числе:			Единица измерения целевого индикатора	Значение целевого индикатора
			объем субсидии (федеральный бюджет и бюджет области)	объем средств местных бюджетов	объем средств внебюджетных источников
1.	Благоустройство сельских территорий					X	X
2.	Количество общественно-значимых проектов по благоустройству территорий	X	X	X	X	единица

Руководитель    _________________     _________________________

М.П.                (подпись)           (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель:

_______________  ___________  ______________________ ____________________

  (должность)     (подпись)    (расшифровка подписи) (контактный телефон)

"___" ___________ 20__ г.