Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на развитие транспортной инфраструктуры на сельских территориях

Приложение N 1
к Правилам
предоставления и распределения субсидий
из бюджета Тамбовской области, в том
числе за счет средств, поступивших из
федерального бюджета, бюджетам муниципальных
образований на развитие транспортной инфраструктуры
на сельских территориях

                                                                    Форма

                                 Заявка

              (наименование муниципального образования)

         на предоставление субсидии на развитие транспортной

               инфраструктуры на сельских территориях

                              на _____ год

(тысяч рублей)
N п/п	Наименование мероприятия, целевого индикатора	ВСЕГО	в том числе:			Единица измерения целевого индикатора	Значение целевого индикатора
			объем субсидии (федеральный бюджет и бюджет области)	объем средств местных бюджетов	объем средств внебюджетных источников
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Развитие транспортной инфраструктуры на сельских территориях:					X	X
2	Ввод эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования с твердым покрытием, ведущих от сети автомобильных дорог общего пользования к ближайшим общественно значимым объектам сельских населенных пунктов, объектами производства и переработки сельскохозяйственной продукции	X	X	X	X	км

Руководитель          _______________      ________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Ответственный исполнитель:

_______________   ___________ ______________________ ____________________

  (должность)      (подпись)   (расшифровка подписи) (контактный телефон)