Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации области
от 30.12.2019 N 1496

Приложение N 4
к Порядку выдачи, переоформления
разрешения и выдачи дубликата
разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси

                                                                    Форма

                                         В управление автомобильных дорог

                                          и транспорта Тамбовской области

                                Заявление

                        о переоформлении разрешения

     Прошу  переоформить  разрешение  на  осуществление  деятельности  по

перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым такси на территории Тамбовской

области в связи (нужное подчеркнуть):

     с  изменением  государственного регистрационного знака транспортного

средства, используемого в качестве легкового такси;

     с  изменением  наименования юридического лица, места его нахождения;

с  изменением  фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя,

места его жительства, данных документа, удостоверяющего его личность;

     с реорганизацией юридического лица.

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

_________________________________________________________________________

(фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем, когда выдан)

ОГРН от _________________________________________________________________

Свидетельство о внесении  сведений   о   юридическом лице (индивидуальном

предпринимателе) в    единый   государственный   реестр  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей) серия ________ N ______________________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________ ИНН ___________________________

Свидетельство о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

серия _____________ N ________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): _________________________________

     Примечание:

     1.  С  требованиями, установленными статьей 9 Федерального закона от

21.04.2011  N 69-ФЗ  "О  внесении  изменений  в отдельные законодательные

акты Российской Федерации", ознакомлен и обязуюсь выполнять.

     2.    Подтверждаю,    что    являюсь    действующим   индивидуальным

предпринимателем  (юридическим  лицом)  и  имею  право  заниматься  видом

экономической    деятельности   49.32  "Деятельность  легкового  такси  и

арендованных легковых автомобилей с водителем".

     3.  Данным  заявлением  даю  согласие на обработку моих персональных

данных,  а  также  размещение  представленных сведений в Реестре выданных

разрешений  на  осуществление  деятельности   по  перевозке  пассажиров и

багажа легковым такси на территории Тамбовской области.

     4.    Данным  заявлением  подтверждаю  подлинность  и  достоверность

представленных документов.

Подпись заявителя (его представителя)     _______________________________

                   М.П. (при наличии)             подпись/расшифровка/