Приложение 1. Заявление на конкурс на получение гранта в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
на реализацию проектов,
направленных на информирование
граждан о возможности
получения услуг, оказываемых
некоммерческими организациями

В Конкурсную комиссию

по предоставлению грантов в форме

субсидий на реализацию проектов,

направленных на информирование

граждан о возможности получения услуг,

оказываемых некоммерческими организациями

от ________________________________

________________________________

(ФИО руководителя организации, телефон)

Заявление
на конкурс на получение гранта в форме субсидии

Прошу предоставить грант в форме субсидии (далее - грант) для реализации проекта

___________________________________________

Наименование и краткая суть проекта: __________________________

________________________________________________________________.

Стоимость проекта: _________________________________________.

Сумма заявленного гранта: ___________________________________.

1. Сведения об организации:
1.1. Полное наименование некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество руководителя организации: ___________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) организации:
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _____________ 20__ года
2. Местоположение организации:
2.1. Фактический и юридический адрес организации:
2.1.1. Юридический:	2.1.2. Фактический:
Населенный пункт: ______________	Населенный пункт ______________
улица _________________________	улица _________________________
номер дома ___ номер квартиры __	номер дома ___ номер квартиры __
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________ в банке ______________________________ к/с _______________________ БИК ________________________________

Я, _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество руководителя организации)

с условиями предоставления гранта ознакомлен(а) и согласен(на).

____________________ _________________________________________

              (подпись)                       (расшифровка подписи)

Мне, ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество руководителя организации)

разъяснены и понятны все условия предоставления гранта.

___________________ __________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Я,_____________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______N_______

дата выдачи __________ кем выдан_________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие управлению общественных связей Администрации города Ханты-Мансийска, расположенному по адресу: ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

     ___________________ ________________________________________

            (подпись)                (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года