Приложение 1. Форма заявления на участие в конкурсе по предоставлению гранта в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям

Форма заявления
на участие в конкурсе по предоставлению гранта в форме субсидии

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - СОНКО)
Направление конкурса
Наименование социально значимого проекта
Адрес осуществления деятельности СОНКО
Адрес местонахождения СОНКО
Телефон, факс
Электронная почта
Руководитель СОНКО: ФИО, должность
Телефон: _____________ факс: __________ электронная почта: ___________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Расчетный счет:
Корреспондентский счет:
Наименование банка:
ИНН
КПП:	БИК:

Я,_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО или лица уполномоченного)

с условиями конкурса и предоставления Гранта ознакомлен(а) и согласен(на).

____________________________________ _________________________

                         (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

Я,_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО или уполномоченного лица) документ, удостоверяющий личность: _________ серия________N_______

дата выдачи ____________ кем выдан ______________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие МКУ "Служба социальной поддержки населения", расположенному по адресу: ул. Мира, д. 34, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

______________________________________ _________________________

                              (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

М.П.

"___" __________ 20__ года