Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидии социально ориентированным
некоммерческим организациям
на финансовое обеспечение затрат
на организацию и проведение
социально значимых общественных
мероприятий и(или) проектов

Заявление
на предоставление субсидии на 20____ год

1.	Наименование организации
2.	Руководитель организации, должность
3.	Свидетельство о государственной регистрации некоммерческой организации (N и дата регистрации)
4.	Сведения о месте нахождения организации
5.	Контактные телефоны, факсы (с указанием кода страны и города), адрес электронной почты
6.	Количество структурных подразделений организации
7.	Количество членов (участников) организации
8.	Основные направления деятельности организации
9.	Сумма субсидии, на которую претендует организация
10.	Банковские реквизиты организации
11.	Материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание имеющихся помещений, оборудования, периодических изданий, сотрудников, добровольцев и т.д.)

Приложение: на __________ листах.

Руководитель

некоммерческой организации _____________ ________________________

                                              (подпись)                  (расшифровка)

МП

Я,_________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия _______N_________

дата выдачи __________ кем выдан_________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие МКУ "Служба социальной поддержки населения", расположенную по адресу: ул. Мира, д. 34, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

______________________ _____________________________________________

         (подпись)                                    (расшифровка)

Дата подачи заявления:

"___" __________ 20__ год