Приложение 2. Заявление о включении в очередь на оказание социальной помощи на подключение неблагоустроенного жилого дома к сетям водо-, газоснабжения

Приложение 2
к Порядку оказания помощи
на подключение неблагоустроенных
жилых домов к сетям водо-, газоснабжения

1. Форма заявления для включения в очередь

Директору МКУ

"Служба социальной поддержки населения"

от неработающего пенсионера ___________

______________________________________,

проживающего по адресу:

ул. ____________________________________

телефон _______________________________

льготная категория ______________________

Заявление

Прошу включить в очередь на оказание социальной помощи на подключение неблагоустроенного жилого дома к сетям водо-, газоснабжения (необходимое подчеркнуть):

N п/п	Адрес объекта	Виды работ

Приложения:

копии паспортов заявителя и его супруга (супруги);

копия справки об инвалидности (лицам моложе 60 лет);

копия трудовой книжки (сведения о работе) заявителя;

копия пенсионного удостоверения;

копии правоустанавливающих документов на жилое помещение и земельный участок;

выписки о правах отдельного лица на имеющиеся у заявителя и его супруга (супруги) объектов недвижимого имущества;

справка о составе семьи.

Дата ______________ Заявитель ____________________

                                                             (подпис ь)

Я,_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО или уполномоченного лица) документ, удостоверяющий личность: ______ серия _________N________

дата выдачи ______________ кем выдан ____________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие МКУ "Служба социальной поддержки населения", расположенному по адресу: ул. Мира, д. 34, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________________ _____________________________

                        (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

Ваше заявление на постановку в очередь на оказание социальной помощи на подключение неблагоустроенного жилого дома к сетям водо-, газоснабжения (необходимое подчеркнуть) зарегистрировано в МКУ "Служба социальной поддержки населения". Справки по телефону: 8(3467)32-40-21.

Дата _______________ Специалист ________________

2. Форма заявления на получение субсидии

Директору МКУ

"Служба социальной поддержки населения"

от неработающего пенсионера ___________

______________________________________,

проживающего по адресу:

ул. ___________________________________

телефон _____________________________

льготная категория _____________________

Заявление

Прошу оказать социальную помощь в виде субсидии на устройство внутридомовых сетей для подключения жилого дома к сетям газоснабжения:

Приложение: копия проектно-сметной документации, составленной в соответствии с законодательством и нормативно-техническими документами и прошедшей все необходимые экспертизы, установленные действующим законодательством.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Дата _______________                  Заявитель _______________________

                                                                          (подпись)

Я,_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО или уполномоченного лица) документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______N________

дата выдачи ______________ кем выдан ____________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие МКУ "Служба социальной поддержки населения", расположенному по адресу: ул. Мира, д. 34, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

______________________________ ___________________________

                                 (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Ваше заявление на оказание социальной помощи в виде субсидии на устройство внутридомовых сетей для подключения жилого дома к сетям газоснабжения зарегистрировано в МКУ "Служба социальной поддержки населения".

Справки по телефону: 8(3467)32-40-21.

Дата _______________                           Специалист ______________________

3. Форма заявления на компенсацию денежных средств

Директору МКУ

"Служба социальной поддержки населения"

от неработающего пенсионера ___________

______________________________________,

проживающего по адресу:

ул. ____________________________________

телефон _______________________________

льготная категория ______________________

Заявление

Прошу оказать социальную помощь в виде компенсации денежных средств за проведенные работы по подключению жилого дома к сетям водо-, газоснабжения (необходимое подчеркнуть) за счет собственных средств.

N п/п

Адрес объекта

Виды работ

Приложения:

копии паспортов заявителя и его супруга (супруги);

копия справки об инвалидности (лицам моложе 60 лет);

копия трудовой книжки (сведения о работе) заявителя;

копия пенсионного удостоверения;

копии правоустанавливающих документов на жилое помещение и земельный участок;

выписки о правах отдельного лица на имеющиеся у заявителя и его супруга (супруги) объектов недвижимого имущества;

справка о составе семьи;

копия проектно-сметной документации, составленной в соответствии с законодательством и нормативно-техническими документами, прошедшая все необходимые экспертизы, установленные действующим законодательством;

договор на выполнение работ;

акт о приемке выполненных работ по форме N КС-2;

справка о стоимости выполненных работ и затрат по форме N КС-3;

договор о подключении (технологическом присоединении) к сетям газораспределения объекта;

акт о технологическом присоединении газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям;

документы, подтверждающие оплату заявителем за выполненные работы и технологическое присоединение (чек контрольно-кассовой техники или другой документ, подтверждающий произведенную оплату, оформленный на утвержденном бланке строгой отчетности (при оплате наличными денежными средствами), слип, чек электронного терминала при проведении операции с использованием банковской карты заявителя или подтверждение проведенной операции по оплате в кредитном учреждении).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Дата __________________               Заявитель _______________________________

                                                                          (подпись)

Я,_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО или уполномоченного лица) документ, удостоверяющий личность: _______ серия ________N________

дата выдачи ______________ кем выдан ____________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие МКУ "Служба социальной поддержки населения", расположенному по адресу: ул. Мира, д. 34, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

______________________________              ___________________________

          (фамилия, имя, отчество)                            (подпись)

Ваше заявление на оказание социальной помощи в виде компенсации денежных средств за проведенные работы по подключению жилого дома к сетям водо-, газоснабжения (необходимое подчеркнуть) за счет собственных средств зарегистрировано в МКУ "Служба социальной поддержки населения".

Справки по телефону: 8(3467)32-40-21.

Дата ________________                 Специалист ___________________________