Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии для осуществления отдельного государственного полномочия органа опеки и попечительства по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории города Ханты-Мансийска

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
некоммерческим организациям, не являющимся
государственными (муниципальными) учреждениями,
на подготовку граждан, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей,
на территории города Ханты-Мансийска

Заявление
на предоставление субсидии для осуществления отдельного государственного полномочия органа опеки и попечительства по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории города Ханты-Мансийска в ______ году
и плановом периоде ______, ______ годов

1. Название организации, осуществляющей деятельность по реализации отдельного полномочия органа опеки и попечительства:

________________________________________________________________.

2. Организационно-правовая форма организации _________________

________________________________________________________________.

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ___________

________________________________________________________________.

4. Основные сферы деятельности организации ____________________

________________________________________________________________.

5. Территория деятельности организации ________________________

________________________________________________________________.

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) _____________

________________________________________________________________.

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)________________________________________.

8. Руководитель организации (ФИО, телефоны, электронная почта) __

________________________________________________________________.

9. Место предоставления услуг (адрес) __________________________

________________________________________________________________.

10. Запрашиваемая сумма субсидии: _______ год __________ рублей.

Дата составления заявки "___" __________ 20___ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации или банкротства.

Руководитель организации _____________    ___________________________

                                               (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.