Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
социально ориентированным некоммерческим
организациям на финансовое обеспечение
затрат на организацию и проведение
социально значимых просветительских
мероприятий и(или) проектов в сфере
духовно-нравственной культуры народов России

Заявление
о предоставлении субсидии на 20__ год

1.	Наименование организации
2.	Руководитель организации, должность
3.	Свидетельство о государственной регистрации организации (N и дата регистрации)
4.	Юридический адрес/Фактическое место нахождения организации
5.	Банковские реквизиты организации
6.	Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты
7.	Основной вид экономической деятельности организации
8.	Материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание имеющихся помещений, оборудования, периодических изданий, сотрудников, добровольцев, и т.д.)

Прошу предоставить субсидию на организацию и проведение социально значимых просветительских мероприятий и(или) проектов в сфере духовно-нравственной культуры народов России.

Приложение: на __________ листах.

Руководитель организации _____________/_____________________________

                                           (подпись)                       ( ФИО)

МП

Я, _____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия _________N__________

дата выдачи __________ кем выдан________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________, даю согласие управлению культуры Администрации города Ханты-Мансийска, расположенному по адресу: ул. Дзержинского, д. 7, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

_______________/________________

(подпись)                     (ФИО)                           

Дата подачи заявления: "___" ____________ 20___ год