Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан пожилого возраста и инвалидов, определяемых в краевые государственные учреждения социального обслуживания

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам путевок
на стационарное социальное обслуживание
в подведомственные Главалтайсоцзащите
учреждения социального обслуживания"

                                         Утверждаю:

                                         Начальник управления

                                         социальной защиты населения

                                         по_________________________

                                         ___________________________

                                         "____"___________ 20____ г.

Акт обследования жилищно-бытовых условий
граждан пожилого возраста и инвалидов, определяемых в краевые
государственные учреждения социального обслуживания

1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого в учреждение, дата

рождения ___________________________________________________________

2. Номер паспорта, когда и кем выдан _______________________________

3. Домашний адрес __________________________________________________

4. Вид и группа инвалидности, срок переосвидетельствования, трудовая

рекомендация, наличие индивидуальной программы реабилитации

инвалида (ИПР)______________________________________________________

5. Последнее место работы, общий трудовой стаж (по документам, со

слов) размер пенсии (по документам)_________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. В какой степени себя обслуживает

6.1 Как передвигается (самостоятельно, самостоятельно в пределах

комнаты, с посторонней помощью, не передвигается)___________________

____________________________________________________________________

6.2. В какой степени самостоятельно осуществляет санитарно

гигиенические процедуры (самостоятельно, только с посторонней

помощью) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.3. Каким образом принимает пищу (самостоятельно, только с

посторонней помощью) _______________________________________________

____________________________________________________________________

6.4. Дополнительные сведения _______________________________________

____________________________________________________________________

7. Состав лиц, проживающих совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к лицу, определяемому в учреждение	Место работы и должность	Дата регистрации (постоянная или временная) про данному адресу

Жилищно-бытовые условия: частный дом, квартира, форма собственности

(частная, государственная, муниципальная), вид собственности (общая

совместная, долевая, личная), право пользования (аренда и т.д.),

размер жилплощади, благоустроенность и т.д. ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Ответственный квартиросъемщик (собственник)______________________

____________________________________________________________________

10. Куда (кому) переходит квартира (дом) при выезде из нее (него)

гражданина пожилого возраста (инвалида), являющегося ответственным

квартиросъемщиком (либо единоличным собственником), назначен ли

доверительный управляющий, если назначен - копия документа о

назначении доверительного управляющего, заверенная печатью _________

____________________________________________________________________

11. Обслуживается социальным работником: да, нет

12. Близкие родственники, проживающие отдельно, их возраст (при

наличии таких сведений)_____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Наличие судимости_______________________________________________

Мною прочитано, записано с моих слов верно. Подпись лица, направляемого в стационарное социальное учреждение (либо его опекуна с приложением копии документа об установлении опекунства)

____________________________________________________________________

            подпись                  (расшифровка Ф.И.О.)

"_____"_______________________ 20___ г.

Подписи лиц, проводивших обследование:

(подпись)		(расшифровка Ф.И.О., должность)
(подпись)		(расшифровка Ф.И.О., должность)
(подпись)		(расшифровка Ф.И.О., должность)

"___" ______________20____ г."