Приложение N 5. Бланк заявления о выдаче разрешения на ввод объектов в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 17 июня 2020 г. - Постановление Администрации Омутинского муниципального района Тюменской области от 8 июня 2020 г. N 279-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Регламенту
(с изменениями от 18 марта, 8 июня 2020 г.)

                             (бланк заявления о выдаче разрешения на ввод

                                                 объектов в эксплуатацию)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта (этапа строительства) в эксплуатацию __________________________________________________________________________ (наименование объекта, этапа строительства согласно проекту) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ по адресу: __________________________________________________________________________ Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать дату выдачи и N ранее выданных разрешений)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
		в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
		почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
		при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.