Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к постановлению
"О внесении изменений в Административный
регламент министерства труда и социальной
защиты населения Новгородской области
по предоставлению государственной услуги
по обеспечению протезами и (или)
протезно-ортопедическими изделиями
тружеников тыла и реабилитированных
лиц" от 27 декабря 2019 г. N 128
"Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства труда и социальной защиты
населения Новгородской области
по предоставлению государственной
услуги по обеспечению протезами и (или)
протезно-ортопедическими изделиями
тружеников тыла и реабилитированных лиц
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. ___________________ "__" _____________ 20__ г.
Я, _________________________________________________________________
(ФИО)
зарегистрированный(ная) по адресу: _____________________________________,
паспорт: серия __________ N _________, выдан ________, _________________,
(дата) (кем выдан)
действую: _____ по своей воле и в своих интересах
_____ на основании ____________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего
полномочие законного представителя)
от имени и в интересах __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
представляемого)
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания представляемого)
документ, удостоверяющий личность представляемого _______________________
серия ________, N ____________, выдан ___________________________________
(кем, когда)
настоящим даю согласие __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование областного учреждения, осуществляющего
_________________________________________________________________________
полномочия по предоставлению социальных выплат, многофункционального
центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
зарегистрированного по адресу: __________________________________________
________________________________________________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,
гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), а также дата, место и
причина изменения; адрес регистрации по месту жительства и фактического
проживания; дата регистрации по месту жительства, паспорт (серия, номер,
кем и когда выдан); номер телефона; номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования; документ установленного образца,
подтверждающего право на меры социальной поддержки, заключения
медицинской организации о том, что гражданин нуждается в обеспечении
протезом и (или) протезно-ортопедическим изделием,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вышеуказанные персональные данные представляю для целей, связанных
с предоставлением государственной услуги по обеспечению протезами и
(или) протезно-ортопедическими изделиями тружеников тыла и
реабилитированных лиц.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты
подписания настоящего согласия до достижения целей обработки;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных________
_________________________________________________________________________
(наименование областного учреждения, осуществляющего полномочия по
предоставлению социальных выплат, многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг)
_________________________________________________________________________
вправе продолжить обработку персональных данных без согласия в
соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных";
4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,
будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения
возложенных законодательством Российской Федерации на____________________
_________________________________________________________________________
(наименование областного учреждения, осуществляющего
полномочия по предоставлению социальных выплат,
многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг)
полномочий и обязанностей.
Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных
понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках
выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается
в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.
Дата начала обработки персональных данных: ______________________________
(число, месяц, год)
________________________________
(подпись) ".
<< Назад |
||
Содержание Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Новгородской области от 27 декабря 2019 г. N 128 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.