Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме продления срока действия разрешения на строительство)

Приложение 3

                                   Кому: ________________________________

                                        должностное лицо, уполномоченное

                                            выдавать разрешение на

                                                  строительство

                                   Застройщик ___________________________

                                       (для юридического лица указывается

                                       фирменное наименование, для

                                       физического лица указываются

                                       фамилия, имя, отчество заявителя;

                                       для лица, действующего по

                                       доверенности, - фамилия, имя,

                                       отчество лица, действующего на

                                       основании доверенности)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в разрешение на строительство

    (кроме продления срока действия разрешения на строительство)

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющимся индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу     внести     изменение    в    разрешения    на     строительство

выданное "_______" "______________" "_________" года за N _______________

          (число)       (месяц)        (год)            (номер разрешения

                                                        на строительство)

со сроком действия "______" "_________________" "_________" года

                    (число)       (месяц)          (год)

наименование объекта ____________________________________________________

                        (в соответствии с разрешением на строительство)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (наименование муниципального района;

_________________________________________________________________________

                   поселения , улицы, переулка и т.д.,

_________________________________________________________________________

                   кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                          (вид права, на основании которого земельный

_________________________________________________________________________

       участок принадлежит застройщику, а также данные о документе,

                           удостоверяющем право)

в связи _________________________________________________________________

               (указываются причины внесения изменения в разрешение

                                 на строительства)

"____" __________________ 20__ г.      __________________________________

                                          (подпись) м.п. (при наличии)