Приложение 2. Заявление о заключении соглашения по выпуску, выдаче, обслуживанию и перевыпуску электронных карт "Социальная карта жителя Тверской области"

Приложение 2
к Порядку выпуска, выдачи,
обслуживания и перевыпуску электронных карт
"Социальная карта жителя Тверской области"

                            Заявление

    о заключении соглашения по выпуску, выдаче, обслуживанию 

     и перевыпуску электронных карт "Социальная карта жителя 

                        Тверской области"

     В Министерство социальной защиты населения Тверской области

     ____________________________________________________________________

     (полное  наименование  кредитной  организации   в соответствии с

                       учредительными документами)

     ОГРН ________________ ИНН __________________ КПП __________________,

     в лице ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя кредитной

               организации или лица,  уполномоченного  действовать  от

                             имени кредитной организации),

на основании ____________________________________________________________,

                   (реквизиты документов, на основании которых

                  действует лицо от имени кредитной организации)

просит    заключить  соглашение  по  выпуску,  выдаче,   обслуживанию   и

перевыпуску электронных карт "Социальная карта жителя Тверской области  в

соответствии с  Порядком  выпуска,  выдачи,  обслуживания  и  перевыпуска

электронных карт "Социальная карта жителя Тверской области", утвержденным

постановлением Правительства Тверской области от N  "О  социальной  карте

жителя Тверской области".

     Прилагаю к настоящему заявлению следующие документы:

     1)_________________________________________________________________

     2)_________________________________________________________________

     3)_________________________________________________________________

     Подтверждаю  достоверность  сведений  и  документов,   прилагаемых к

настоящему заявлению

                                                  "___" ______ 20___ года

____________________________  __________ ________________________________

   (наименование должности     (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

   руководителя кредитной

   организации или лица,

 уполномоченного действовать

от имени кредитной организации)

     М.П. (при наличии)