Приложение 3. Заявление о принятии ребенка в оздоровительную организацию

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по организации отдыха

детей в каникулярное время

_____________________________ _____________________________ (учреждение, предоставляющее услугу) _____________________________ Ф.И.О.

Заявление

Прошу принять в оздоровительную организацию на смену с _________

                                                        число

по ______ ____________ 20 __ года моего сына (дочь)

     число месяц год

Фамилия ребенка ___________________________________________

Имя, отчество ______________________________________________

Год, месяц, число рождения __________________________________

Адрес ____________________________________________________

__________________________________________________________

Образовательная организация ____________ N ______ класс _______

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. _______________________________________________

Место работы ______________________________________________

Телефон домашний (сотовый) _________________________________

Мать: Ф.И.О. _______________________________________________

Место работы ______________________________________________

Телефон домашний (сотовый) _________________________________

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения _______________ подпись ______________

Результат муниципальной услуги прошу выдать:

	посредством личного обращения;
	посредством личного обращения в МФЦ;
	направить по почте;
	направить по электронной почте (в форме электронного документа)

_____________/________________

        (подпись, ФИО заявителя)