Приложение N 3. Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10 "Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 3

согласно приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 3 марта 2011 г. N 162н

Медицинская документация

Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

Сведения о диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
за _______________ 20___года

Представляют:	Сроки представления
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации: - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	Ежемесячно до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом, по итогам года до 15 января Ежемесячно до 20 числа месяца следующего за отчетным периодом

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

1. Число прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты (далее - дети-сироты):___________________ (человек).

2. Структура выявленной патологии:

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	Удельный вес зарегистрированных заболеваний	Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4)	Удельный вес заболеваний (из числа впервые выявленных)	Расхождение диагнозов (из общего числа зарегистрированных заболеваний) до и после проведения диспансеризации (из графы 4)
1	2	3	4	5	6	7	8
1 .	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них: туберкулез, ВИЧ, СПИД	А00 - В99
		А15 - А19
		В20 - В24
2.	Новообразования	C00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы	D50 - D89
4 .	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
	сахарный диабет	Е10 - Е14
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: умственная отсталость	F00 - F99
		F70 - F79
6 .	Болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G00 - G98
		G80 - G83
7 .	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус	J00 - J99
		J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	М00 - М99
14.	Болезни мочеполовой	N00 - N99
	системы
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00 - Q99
	развития нервной системы,	Q00 - Q07
	системы кровообращения,	Q20 - Q28
	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18 .	Прочие
19.	Итого

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

3.1.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием (человек)
в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

3.2.

Рекомендации по дальнейшему лечению (человек)
в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Высокотехнологичная медицинская помощь:

4.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _________ чел., в том числе ______ детям-сиротам;

4.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _________ чел., в том числе ______ детям-сиротам.

5. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот):

Нуждаются в дополнительном обследовании (человек)
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

6. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

Инвалидность
установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего детей- инвалидов (человек)	процент инвалидов от общего числа осмотренных детей-сирот (%)	в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты
с рождения		приобретенная
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

7. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:

Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью		ИПР выполнена частично		ИПР начата		ИПР не выполнена
всего (человек)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)

7.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата осмотра	Полное наименование и адрес стационарного учреждения постоянного пребывания ребенка

8. Охват профилактическими прививками детей-сирот:

Всего привито по календарному плану (человек)	Не привиты по медицинским показаниям		Не привиты по другим причинам
	полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично (человек)

9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

	I	II	III	IV	V
Всего (человек)
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

Руководитель организации ________________________________    ___________________

(Ф.И.О.)                      (подпись)

Должностное лицо, ответственное

 за составление формы     ___________________    ___________________   ____________

(должность)        (Ф.И.О.)               (подпись)

____________________

N контактного телефона                      "      "_________________ 20      г.

(дата составления документа)

М.П.